Recepta online

Wystawiana jest wyłącznie dla leków stałych.

imię i nazwisko

PESEL

telefon kontaktowy

e-mail

kod pocztowy

miejscowość

ulica

numer domu

numer mieszkania

przychodnia

informacja o recepcie (proszę podać nazwę leku wraz z dawką, ilość oraz postać leku - np. tabletka, kapsułka, czopki, maść itd.)

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu realizacji zlecenia.

Wyrażam zgodę na kontakt drogą elektroniczną w celu przekazania informacji niezbędnych do realizacji recepty.

Przychodnia