Krajowy rejestr nowotworów - nowotwór szyjki macicy

Szyjka macicy stanowi dolny odcinek narządu płciowego żeńskiego. Pełni istotną rolę jako aparat podtrzymujący ciężarną macicę oraz w mechanizmie porodu. Składa się z części pochwowej i części brzusznej. Zbudowana jest z tkanki łącznej i mięśniowej, jej część pochwowa pokryta jest wielowarstwowym nabłonkiem płaskim, natomiast wnętrze kanału wyścieła nabłonek jednowarstwowy gruczołowy.

Spośród nowotworów zlokalizowanych w obrębie szyjki macicy najczęstszym jest rak, czyli nowotwór z komórek nabłonka.

Nowotwór szyjki macicy jest obecnie trzecim pod względem częstości zachorowań nowotworem u kobiet na świecie. Ponad 85% nowych zachorowań dotyczy kobiet zamieszkałych w krajach rozwijających się, z czego ponad 54 tysiące zarejestrowano w Europie w 2009 roku. Rak ten był wówczas na 5. miejscu pod względem liczby zachorowań na nowotwory złośliwe u kobiet w Europie.

Polska należy do krajów o średniej zachorowalności na ten nowotwór. Ma jednak jeden z najwyższych wskaźników zachorowalności i umieralności w Europie.

Szczyt zachorowalności na tego raka w Polsce przypada na 6. dekadę życia. Ostatnie lata wskazują na wzrost liczby zachorowań u kobiet młodszych (od 35. do 44. r.ż.).

W Polsce notujemy również jeden z najniższych w Europie odsetek przeżyć 5-letnich, będący miarą wyleczalności tego raka. Odsetek ten wynosił 48,3% przy średniej europejskiej 62,1%. Wyleczalność zależy przede wszystkim od stopnia zaawansowania raka szyjki macicy w chwili rozpoznania, typu budowy mikroskopowej, stopnia dojrzałości nowotworu, głębokości zajęcia tkanek macicy i obecności przerzutów do węzłów chłonnych.

W ostatnich 40 latach w Polsce nastąpił systematyczny, powolny spadek zachorowalności i umieralności z powodu tego raka.

Czynniki ryzyka

Rak szyjki macicy jest pierwszym spośród nowotworów występujących u ludzi, którego czynniki ryzyka zidentyfikowano jako konieczne do jego rozwoju. Są nimi wirusy brodawczaka ludzkiego (HPV) o wysokim potencjale rakotwórczym, przenoszone drogą płciową i wywołujące przewlekłe zakażenie.

Przetrwałe infekcje typami tego wirusa o wysokim potencjale rakotwórczym odpowiadają za powstanie raka w nabłonku szyjki macicy, sromu i pochwy, a także odbytu i dolnego odcinka jelita grubego. Zakażenie HPV jest jedną z najczęstszych chorób przenoszonych drogą płciową. Prezerwatywy nie stanowią wystarczającej przed nim ochrony. Częstość występowania zakażenia HPV jest największa u kobiet przed 20. rokiem życia i spada gwałtownie po 30. roku życia. Ma to związek z wiekiem inicjacji seksualnej oraz przemijającym charakterem infekcji u ponad 80% zakażonych.

Istnieją dane wykazujące, że ponad połowa populacji aktywnej seksualnie jest narażona na ryzyko infekcji tym wirusem co najmniej raz w życiu. W większości przypadków są to infekcje przemijające, lecz nie wywołują odporności na kolejne zakażenia nawet tym samym typem wirusa HPV. Pomimo rozpowszechnienia infekcji HPV, rak jest bardzo rzadkim jej następstwem.

Istnieje wiele typów wirusa HPV, ale tylko część odpowiedzialna jest za wysokie ryzyko rozwoju raka.

Do czynników ryzyka zakażenia HPV należą:

• wczesny wiek inicjacji seksualnej,
• liczba partnerów/partnerek seksualnych,
• seks analny,
• współistnienie innych zakażeń przenoszonych drogą płciową
• palenie tytoniu,
• antykoncepcja hormonalna,
• osłabienie odporności (np. infekcja HIV czy leki zmniejszające odporność).

Inne czynniki ryzyka

• • wiek,
  • liczba porodów,
  • niski status socjoekonomiczny,
  • niewłaściwa dieta (uboga w witaminę C),
  • obecność nowotworu w rodzinie.

Objawy, wczesne wykrycie

Rak szyjki macicy na żadnym z etapów swojego rozwoju nie daje charakterystycznych objawów klinicznych. Zależą one od stopnia zaawansowania nowotworu i umiejscowienia przerzutów. Upławy i krwawienia z dróg rodnych są objawami bardzo częstych chorób nienowotworowych i są przyczyną najczęstszego zgłaszania się do ginekologów. Te niespecyficzne objawy towarzyszą stanom zapalnym pochwy i zaburzeniom hormonalnym, które mogą występować w każdym wieku. W przypadkach raka występują one w wyższych stadiach zaawansowania choroby.

Bóle podbrzusza, okolicy krzyżowej czy stawów biodrowych również są objawami wielu innych chorób. W raku również występują one w wyższych stadiach zaawansowania. W fazie choroby z przerzutami objawy zależą od miejsca przerzutu czy nacieku (duszności, krwioplucie, bóle, ograniczenie wydolności nerek, wątroby i inne).

Stany przedrakowe i wczesne stadia zaawansowania przebiegają bezobjawowo. Stąd badania przesiewowe raka szyjki macicy dotyczą kobiet bezobjawowych.

Stadia zaawansowania

Stany przedrakowe szyjki macicy

Stany przedrakowe są to zmiany, w których proces nowotworzenia już się rozpoczął i jest uchwytny w badaniu mikroskopowym, ale w odróżnieniu od raka są to zmiany odwracalne. Toczą się one wewnątrz nabłonka, nie przekraczając jego granicy (błony podstawnej). Są to zmiany komórek nabłonka, z których potencjalnie może rozwinąć się rak inwazyjny, mogący dawać przerzuty lub naciekać pobliskie organy.

Obecnie stany przedrakowe w szyjce macicy określamy jako śródnabłonkową neoplazję szyjki macicy – w skrócie od angielskich słów: CIN. Może ulegać regresji, progresji lub utrzymywać się w niezmienionej postaci.

Wyróżniamy 3 stopnie CIN w zależności od nasilenia zmian komórek oraz ryzyka przemiany w raka inwazyjnego:

• • • CIN I – neoplazja wewnątrznabłonkowa szyjki macicy I stopnia (najłagodniejsze zmiany komórek),
    • CIN II – neoplazja wewnątrznabłonkowa szyjki macicy II stopnia (średnie przemiany komórek),
    • CIN III – neoplazja wewnątrznabłonkowa szyjki macicy III stopnia (największe przemiany komórek – najbardziej złośliwe).

Klasyfikacja klinicznego zaawansowania raka szyjki macicy wyróżnia IV stopnie zaawansowania raka, gdzie przykładowo stopień I to nowotwór ograniczony wyłącznie do szyjki macicy, a już stopień IV oznacza bardzo zaawansowaną chorobę i zajęcie narządów sąsiednich, takich jak pęcherz moczowy czy odbytnica, lub odległe przerzuty.

Typy morfologiczne

Wśród nowotworów szyjki macicy raki płaskonabłonkowe stanowią ok. 80%, raki gruczołowe 5-20%, a 1-2% pozostałe nowotwory (np. przerzuty, chłoniaki czy mięsaki).

Czynniki ryzyka rozwoju raka gruczołowego i płaskonabłonkowego są podobne. W raku gruczołowym częściej stwierdza się infekcję wirusem brodawczaka ludzkiego typu 16 lub 18. W związku z tym szczepienia profilaktyczne obecnie dostępnymi produktami mogą mieć większe znaczenie w zapobieganiu rakowi gruczołowemu szyjki macicy. Zwraca się również uwagę, że rosnący odsetek zachorowań na raka gruczołowego szyjki macicy dotyczy młodszych kobiet.

Gorsze rokowanie niektórych typów mikroskopowych raka zależy od wcześniejszego występowania przerzutów do okolicznych węzłów chłonnych i wyższego ryzyka powstawania nawrotów miejscowych. Najgorsze rokowanie dotyczy raka drobnokomórkowego, zwłaszcza pochodzenia neuroendokrynnego (z komórek wydzielających hormony i neuroprzekaźniki).

Diagnostyka

Podstawą rozpoznania jest wynik badania mikroskopowego.

Określeniu stopnia zaawansowania raka służą:

• • 1. badanie ginekologiczne przez pochwę i odbytnicę,
    2. badanie radiologiczne klatki piersiowej,
    3. badanie USG lub tomografia komputerowa jamy brzusznej,
    4. badanie podstawowe: morfologia krwi, badanie ogólne moczu, mocznik, kreatynina, enzymy wątrobowe,
    5. cystoskopia (oglądanie pęcherza moczowego za pomocą giętkiego wziernika z kamerą) z ewentualną biopsją (pobraniem szczypczykami wycinka guza) w przypadku zajęcia przez rak przedniej ściany pochwy i sklepienia lub odchyleń w badaniach obrazowych pęcherza moczowego,
    6. rektoskopia (oglądanie za pomocą wziernika odbytnicy) z ewentualną biopsją (pobraniem wycinka z guza) w przypadku zajęcia przez raka tylnego sklepienia i przegrody odbytniczo-pochwowej,
    7. badanie radiologiczne kości, pobranie igłą komórek lub tkanek z dostępnych zmian w sytuacji uzasadnionego podejrzenia przerzutów odległych,
    8. wyłyżeczkowanie jamy macicy lub ewentualnie histeroskopia (obejrzenie wnętrza macicy), jeżeli w badaniu mikroskopowym rozpoznano gruczolakoraka lub raka litego,
    9. wyłyżeczkowanie kanału szyjki wraz z pobraniem rozmazów komórkowych ze sklepień pochwy w przypadku rozpoznania mikroskopowego raka przedinwazyjnego,
    10. konizacja (wycięcie stożka tkanki z części pochwowej szyjki macicy) w przypadku rozpoznania mikronacieku raka.

Test cytologiczny

Podstawą profilaktyki inwazyjnego raka szyjki macicy jest wykrywanie choroby na etapie stanu przedrakowego.

Test stosowany jako test przesiewowy raka opiera się na ocenie mikroskopowej komórek złuszczonych z części pochwowej szyjki macicy. Jest to tzw. cytologia eksfoliatywna, czyli złuszczeniowa. Zabarwione i odpowiednio przygotowane do oceny preparaty komórkowe trafiają do oceny mikroskopowej.

Trafność diagnozy cytologicznej (komórkowej), przy spełnieniu wymagań przygotowania rozmazu, zależy od umiejętności oceny i interpretacji stwierdzanych cech morfologicznych. Klasyfikacja określana jako system Bethesda służy do oceny rozmazu komórek.

Badanie kolposkopowe

Badanie kolposkopowe jest metodą starszą niż badanie cytologiczne. Polega ono na oglądaniu przy użyciu urządzenia optycznego powierzchni szyjki macicy, dolnej części jej kanału, sromu oraz pochwy. Jest obecnie niezastąpioną metodą do celowanej biopsji (nakłucia igłą) potwierdzającej podejrzenie zmian nabłonkowych stwierdzonych w teście cytologicznym.

Weryfikacja mikroskopowa (biopsja diagnostyczna)

Podstawą podjęcia leczenia w stanach przedrakowych i raku szyjki macicy jest rozpoznanie mikroskopowe. Nawet jednoznaczne rozpoznanie komórek rakowych w rozmazie cytologicznym (komórek) z szyjki macicy wymaga potwierdzenia badaniem mikroskopowym.

Tylko widoczna zmiana w obrębie szyjki macicy upoważnia do pobrania wycinka bez wstępnej oceny kolposkopowej. W pozostałych przypadkach przy nieprawidłowym wyniku badania cytologicznego zasadą jest pobieranie wycinków celowanych, wskazanych w obrazie kolposkopowym.

Biopsja kanału szyjki jest niezbędnym elementem przed wyborem właściwego sposobu leczenia. Konieczne jest wykluczenie zmian wewnątrzkanałowych przed zastosowaniem metod destrukcyjnych oraz do wyboru metod oszczędzających narząd rodny.

Wynik mikroskopowy biopsji diagnostycznej, rozległość zmian na powierzchni szyjki macicy i poza nią określona badaniem kolposkopowym, badanie ginekologiczne, ultrasonografia ewentualnie badania obrazowe stanowią podstawę wyboru metody leczenia. Dokonuje się go po uwzględnieniu stanu ogólnego chorej, chorób współistniejących i ewentualnych planów macierzyńskich. Ostatecznie proponowaną metodę leczenia należy przedstawić chorej i uzyskać jej akceptację.

Leczenie

Stany przedrakowe – postępowanie

Metody lecznicze stosowane w zmianach śródnabłonkowych można podzielić na niszczące i chirurgiczne. W ostatnich latach coraz rzadziej stosowane są takie metody, jak krioterapia, niszczenie laserem, elektrokoagulacja (niszczenie prądem). Wadą tych metod jest brak materiału do ostatecznego rozpoznania, jaki uzyskujemy dzięki metodom chirurgicznym.

Celem metod chirurgicznych jest wycięcie zmiany w granicach zdrowych tkanek.

Metodami chirurgicznymi stosowanymi w przypadkach rozpoznania stanów przedrakowych są:

• • • zabieg typu LEEP/LETZ (zabieg wycięcia stożka z szyjki macicy za pomocą specjalistycznej pętli),
    • elektrokonizacja (usunięcie chorych części szyjki macicy za pomocą prądu),
    • konizacja (usunięcie chorych części szyjki) nożem chirurgicznym,
    • konizacja promieniem lasera,
    • amputacja chirurgiczna szyjki macicy.

Należy dążyć do wykonywania zabiegów o najmniejszym zasięgu i jednocześnie wystarczających do usunięcia zmiany w całości. Stany przedrakowe w obrębie szyjki macicy dotyczą coraz młodszych kobiet i jednocześnie wzrasta wiek ciężarnych. Celowe jest planowanie zabiegów oszczędzających narząd i tym samym nieograniczających funkcji rozrodczych. Niepotrzebnie wykonane zabiegi zmniejszające masę szyjki macicy lub zabiegi zbyt rozległe są przyczyną poronień i problemów z donoszeniem ciąży.

Wybór metody leczniczej w stanie przedrakowym nie zależy od wieku chorej. Metody oszczędzające są bardziej zasadne u chorych starszych, u których często współistnieją inne choroby, a zabieg oszczędzający jest mniej obciążający niż dawniej powszechnie zalecane proste wycięcie macicy w stopniu CIN 3.

Czasami nadal konieczne jest wykonanie prostego wycięcia macicy z powodu zmian śródnabłonkowych dużego stopnia.

Przy zmianach śródnabłonkowych pochodzenia gruczołowego zmiana zlokalizowana jest zwykle w kanale szyjki macicy, częściej bywa wieloogniskowa (5-15%) i częściej zajmuje gruczoły wewnątrzszyjkowe. Są to czynniki skłaniające do planowania rozleglejszego zabiegu oszczędzającego. Również bardziej zasadny jest wybór metody cięcia chirurgicznego niż cięcie pętlą elektryczną w celu uniknięcia zniszczenia granic ważnych przy określeniu doszczętnego wycięcia zmiany.

Leczenie raka szyjki macicy

Obecnie w leczeniu raka szyjki macicy stosuje się 3 metody:

• • • chirurgia,
    • radioterapia,
    • chemioterapia

lub łączy się te metody. Wybór metody leczenia podejmuje się po uwzględnieniu stopnia zaawansowania nowotworu, stanu ogólnego chorej, wieku, chorób współistniejących oraz innych czynników rokowniczych. Brana jest również pod uwagę obecność innych chorób w obrębie narządu rodnego, które mogłyby wikłać przebieg leczenia. Decyzję o wyborze metody powinien podjąć zespół złożony z lekarzy: ginekologa, radioterapeuty i onkologa klinicznego. We wczesnych postaciach raka stosuje się chirurgię, radioterapię lub skojarzenie tych dwóch metod.

Chirurgia stosowana jest jako leczenie pierwotne raka, leczenie współistniejących chorób narządu rodnego przed planowaną radiochemioterapią, leczenie chirurgiczne nawrotów lub chirurgia o założeniu jedynie łagodzącym objawy.

Leczenie skojarzone stało się w ostatnich latach podstawą terapii raka szyjki, zwłaszcza w wyższych stopniach zaawansowania. Zgodnie z tym standardem u chorych z niewielkim zaawansowaniem choroby postępowaniem standardowym jest leczenie chirurgiczne, a w stopniach wyższego zaawansowania stosuje się leczenie operacyjne, radiochemioterapię lub połączenie tych metod w różnej kolejności, natomiast w jeszcze większym stopniu zaawansowania zastosowanie znajduje radiochemioterapia. W stopniu choroby rozsianej, zależnie od stanu miejscowego, lokalizacji przerzutów i stanu ogólnego chorej, stosuje się radiochemioterapię, samą radioterapię lub leczenie jedynie łagodzące objawy.

Po leczeniu (jakość życia, grupy wsparcia)

Po zakończonym leczeniu onkologicznym planowanym, zgodnie ze stanem zaawansowania choroby i stanem ogólnym chorej, prowadzona jest obserwacja po leczeniu. Oceniane są efekty przeprowadzonej terapii i ewentualne efekty uboczne leczenia onkologicznego.

Badania kontrolne powtarzane są zwykle co 3-6 miesięcy. Obserwacja w ośrodku onkologicznym trwa do 5 lat od zakończenia terapii.

Celem głównym obserwacji jest wykrywanie najwcześniejszych parametrów ewentualnego postępu lub nawrotu choroby nowotworowej. Częstość tych procesów zależy od pierwotnego stadium zaawansowania choroby i zastosowanego leczenia: wyłącznie chirurgicznego lub skojarzonego. Kliniczne objawy nawrotu raka są zróżnicowane. Najczęstsze to: obrzęk kończyny dolnej (częściej jednostronny), ból podbrzusza, okolicy krzyżowej, biodrowej, ból pośladka, upławy krwisto-surowicze, uszkodzenie funkcji nerek, kaszel, krwioplucie, ból w klatce piersiowej, powiększenie odległych węzłów chłonnych nadobojczykowych, utrata masy ciała.

Stosowane metody obserwacji po leczeniu to: badanie ginekologiczne, badanie per rectum (palcem odbytnicy) i badania cytologiczne. W razie potrzeby dodatkowo badanie kolposkopowe mikroskopowe. Pomocne są również: badanie RTG klatki piersiowej, USG narządów miednicy mniejszej lub tomografia komputerowa, badania funkcji nerek, wątroby, badanie morfologii krwi.

Również oceniane są markery SCC-Ag, CEA, CYFRA21-1 (wskaźniki sugerujące obecność nowotworu w organizmie). Mają one jednak mniejsze znaczenie prognostyczne niż dla innych nowotworów narządu rodnego.

U kobiet, u których inwazyjny rak szyjki macicy rozpoznany został w okresie przed menopauzą, następstwem leczenia raka może być menopauza. Wówczas istotnym elementem wpływającym na jakość życia jest substytucja hormonalna, którą zaleca się wdrażać już w pierwszych dobach po leczeniu. U kobiet po usunięciu macicy i jajników uzasadnione jest stosowanie samych estrogenów (żeńskich hormonów płciowych) lub estrogenów z androgenami (męskimi hormonami). Poza likwidacją objawów menopauzalnych ogólnych i naczynioruchowych (uderzenia gorąca, nocne poty) terapia hormonalna zmniejsza również objawy związane z zanikiem błony śluzowej pochwy i pęcherza moczowego. Zmniejsza się częstość zakażeń tej okolicy i potrzeba dodatkowej antybiotykoterapii. Hormonalna terapia zastępcza wpływa na sferę psychiczną, emocjonalną i somatyczną. Dzięki niej wzrasta libido i jakość życia seksualnego chorych po leczeniu raka.

Dla jakości życia istotny jest również stopień negatywnego wpływu psychicznego, jakiego doznała pacjentka z powodu rozpoznania i leczenia raka, rokowania oraz rodzajów zastosowanej terapii. Zależy on również od wieku kobiety w chwili zachorowania, jej sytuacji rodzinnej, partnerskiej, społecznej i zawodowej oraz wpływu procesu diagnostyczno-leczniczego na zmiany powyższych parametrów.

Poza środowiskami medycznymi istnieją organizacje społeczne stanowiące grupy wsparcia dla chorych na raka szyjki macicy i ich rodzin, założone przez chore współdziałające z personelem medycznym zajmującym się tym problemem. Najstarsza z tych organizacji to Program „Różowa Konwalia” założony przez prof. J. Zielińskiego. Aktywnie działająca jest również Ogólnopolska Organizacja na Rzecz Walki z Rakiem Szyjki Macicy „Kwiat Kobiecości”. Chore na raka szyjki macicy wspierają również stowarzyszenia: „Amazonki”, „Damy Radę”, Kobiet z Problemami Onkologiczno-Ginekologicznymi „Magnolia”, na Rzecz Walki z Chorobami Nowotworowymi „Sanitas”.

Programy profilaktyki raka szyjki macicy wspierane są również przez fundacje, takie jak Edukacji Społecznej, „Klasa Kobiet”, „Krwinka”, MSD dla Zdrowia Kobiet, Psychoonkologii „Ogród Nadziei”, „SOS Życie”, „Teraz Kobiety”, „Żyjmy Zdrowo”, „Wygrajmy Zdrowie” im. prof. Grzegorza Madeja.

Powyższe podmioty wspierają działalność licznych towarzystw naukowych oraz środowisk działających na rzecz popularyzacji programów profilaktyki raka szyjki macicy.

Prewencja

Wysoka zachorowalność i umieralność na raka szyjki macicy stanowi w naszym kraju od lat nierozwiązany problem epidemiologiczny.

Rak ten spełnia warunki do zapobiegania i wczesnego rozpoznania – znane są czynniki sprawcze, zwykle jest długi czas rozwoju choroby, a także łatwa dostępność do szyjki macicy podczas badania ginekologicznego. Pojęcie profilaktyki raka szyjki macicy obejmuje trzy elementy odpowiadające kolejnym etapom przebiegu choroby:

• • • profilaktyka pierwotna,
    • profilaktyka wtórna,
    • profilaktyka trzeciorzędowa.

Profilaktyka pierwotna

Celem profilaktyki pierwotnej jest zmniejszenie zachorowalności na tego raka poprzez unikanie czynników ryzyka lub zwiększenie indywidualnej odporności na te czynniki. Jej elementami są więc: edukacja i kształtowanie zachowań prozdrowotnych oraz szczepienia ochronne przeciw rakotwórczym wirusom brodawczaka ludzkiego.

Profilaktyka wtórna

Profilaktyka wtórna ma na celu wykrywanie raka we wczesnym stadium, gdy leczenie jest skuteczniejsze, wskaźniki przeżycia wyższe, a częstość poważnych następstw choroby (w tym zgonu) mniejsza. W stosunku do tego raka zadanie to spełniają populacyjne badania przesiewowe (skrining) oparte na teście cytologicznym.

Badania te, prowadzone już prawie 50 lat, udowodniły swoją skuteczność w wielu krajach Europy. Osiągnęły cel główny w postaci spadku umieralności z powodu raka szyjki nawet o 80%. Jednak w żadnej populacji nie udało się wyeliminować raka szyjki macicy jako przyczyny zgonu.

Pomimo prób wprowadzenia do badań przesiewowych metod bardziej zaawansowanych technologicznie, nadal jedynym zalecanym i skutecznym testem stosowanym w programach przesiewowych jest metoda oparta na teście cytologicznym.

Obecnie w większości zorganizowanych programów badań przesiewowych proponuje się zastosowanie badań cytologicznych oraz badań materiału genetycznego HPV.

Dziś za najlepszą strategię w profilaktyce raka szyjki uważa się szczepienie młodych kobiet i kontynuowanie cytologicznych badań przesiewowych u zaszczepionych i nieszczepionych. Badania przesiewowe powinny być kontynuowane w erze szczepień.

Względy ekonomiczne i niskie nakłady na opiekę zdrowotną stwarzają konieczność propagowania zarówno szczepień jako profilaktyki pierwotnej, jak i podejmowania działań zwiększających udział kobiet w masowych badaniach przesiewowych.

Zachorowalność na raka szyjki macicy można zmniejszyć aż o 80% dzięki dobrze zorganizowanym badaniom przesiewowym opartym na teście cytologicznym, powtarzalnym co 3-5 lat. Skuteczność programów przesiewowych zależy od ich zasięgu i jakości.

W Polsce Populacyjny Program Profilaktyki i Wczesnego Wykrywania Raka Szyjki Macicy wdrożono w 2007 r. Stanowi on realizację jednego z elementów Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych 2006-2015.

Zakłada on badania kobiet w przedziale wieku 25-59 lat co 3 lata. W pierwszych latach funkcjonowania Program objął niestety tylko 25% populacji docelowej. Należy więc nadal propagować zasady rozpoczynania badań profilaktycznych cytologicznych wkrótce po inicjacji seksualnej i powtarzanie ich raz w roku. Po kilku negatywnych (prawidłowych) testach cytologicznych można zmniejszyć ich częstość do badania co 3 lata, jak zakłada program badań przesiewowych.